每經(jīng)記者｜張宏    每經(jīng)編輯｜陳旭    

7月10日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》）等多份文件。相關(guān)目錄從今日（7月11日）起開始接受申報(bào)。

按照本次出臺(tái)的《工作方案》，在5年內(nèi)批準(zhǔn)上市的新通用名或治療罕見病的獨(dú)家藥品，可以申報(bào)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱商保創(chuàng)新藥目錄）。

一位醫(yī)療產(chǎn)業(yè)分析師在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡(jiǎn)稱每經(jīng)記者）微信采訪時(shí)表示，此次發(fā)布的文件與7月1日發(fā)布的征求意見稿在內(nèi)容上基本一致，主要差異在于明確了申報(bào)時(shí)間，后續(xù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該文件的實(shí)施結(jié)果。

醫(yī)保目錄調(diào)整工作流程  圖片來源：國(guó)家醫(yī)保局

納入商保有利于創(chuàng)新藥入院使用

按照本次出臺(tái)的《工作方案》，從7月11日到7月20日，符合條件的企業(yè)可以在國(guó)家醫(yī)保局的國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)自主申報(bào)納入藥品目錄。

納入商保創(chuàng)新藥目錄，對(duì)創(chuàng)新藥有哪些利好？

一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士在接受每經(jīng)記者微信采訪時(shí)表示，一方面，創(chuàng)新藥能夠借助基本醫(yī)?；蛏瘫５捏w量，實(shí)現(xiàn)銷量的提升；另一方面，此前醫(yī)保部門對(duì)藥品入院的管控較為嚴(yán)格，許多藥品因未納入基本醫(yī)保目錄而難以在院內(nèi)銷售。如今，進(jìn)入商保目錄的藥品亦可進(jìn)入醫(yī)院，這對(duì)于無法納入基本醫(yī)保的產(chǎn)品而言，無疑是一個(gè)積極的信號(hào)。

每經(jīng)記者注意到，根據(jù)《工作方案》，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品可不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍，符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

上述業(yè)內(nèi)人士表示，這一安排主要是規(guī)定了創(chuàng)新藥在DRG付費(fèi)（按病種付費(fèi)）中除外支付。目前，DRG付費(fèi)與創(chuàng)新藥之間存在一個(gè)突出的問題，即DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是將所有費(fèi)用，包括患者自費(fèi)部分以及基本醫(yī)保支付部分，進(jìn)行加總計(jì)算。因此，對(duì)于某一疾病而言，若使用創(chuàng)新藥，則其費(fèi)用會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出DRG付費(fèi)的限額。

他以腸癌治療為例進(jìn)行了說明，DRG付費(fèi)的限額大約為10萬元，而創(chuàng)新藥的費(fèi)用通常高達(dá)20萬元。“如果不對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)行除外支付，創(chuàng)新藥幾乎不可能被醫(yī)院采用。因此，將創(chuàng)新藥納入商業(yè)保險(xiǎn)目錄，并對(duì)其實(shí)施DRG除外支付，是一件十分有益的事情?！?/p>

上述醫(yī)療產(chǎn)業(yè)分析師也表示，這些安排均為推動(dòng)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)院使用的有效舉措，旨在拓展國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥的支付空間。未來，創(chuàng)新藥的發(fā)展路徑將不再局限于出海BD（海外商務(wù)拓展）的單一邏輯，而是在國(guó)內(nèi)商保的帶動(dòng)下，形成新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

企業(yè)可自主選擇申報(bào)基本醫(yī)保或商保創(chuàng)新藥目錄

每經(jīng)記者注意到，根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整常用問答》（以下簡(jiǎn)稱《常用問答》），在申報(bào)階段，基本目錄和商保創(chuàng)新藥目錄同時(shí)申報(bào)，允許企業(yè)根據(jù)自身意愿選擇單獨(dú)申報(bào)基本目錄或是商保創(chuàng)新藥目錄，或者同時(shí)申報(bào)。在評(píng)審階段，基本目錄和商保創(chuàng)新藥目錄評(píng)審?fù)瑫r(shí)進(jìn)行。對(duì)綜合組專家建議納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，組織商保專家評(píng)審，形成最終評(píng)審結(jié)果。

《常用問答》還明確，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，基本醫(yī)保不予支付。

這是否意味著企業(yè)可以同時(shí)申報(bào)基本目錄和商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，但同一產(chǎn)品不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在基本目錄和商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄中呢？

對(duì)此，上述業(yè)內(nèi)人士表示，根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄的遴選原則，該目錄主要聚焦于創(chuàng)新程度高、 臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無法納入基本目錄的藥品，因此基本不存在同一藥品同時(shí)入選基本目錄與商保創(chuàng)新藥目錄的可能性。

假設(shè)某企業(yè)的產(chǎn)品出現(xiàn)雙重入選的情況，則可能需要在基本醫(yī)保目錄和商保目錄中二選一。從實(shí)際操作的角度來看，如果某一藥品已經(jīng)納入基本醫(yī)保覆蓋范圍，那么商保就沒有必要再單獨(dú)對(duì)其進(jìn)行覆蓋。

對(duì)企業(yè)來說，入選商保創(chuàng)新藥目錄更有利，還是入選基本醫(yī)保目錄更有利？

該人士表示，目前來看，醫(yī)保局設(shè)定了一個(gè)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，高于該標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品不會(huì)被納入基本醫(yī)保。從這一角度看，對(duì)于價(jià)格高于該標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，納入商保目錄是利好。

至于其他產(chǎn)品如何選擇，需要結(jié)合商保的發(fā)展情況來決定。在商保發(fā)展初期，其規(guī)?？赡芟鄬?duì)較小，因此對(duì)產(chǎn)品而言，進(jìn)入基本醫(yī)保目錄通常更為有利。然而，如果能夠通過量?jī)r(jià)關(guān)系進(jìn)行合理核算，那么企業(yè)可以根據(jù)自身情況自主選擇申報(bào)基本醫(yī)保目錄或商保創(chuàng)新藥目錄。

封面圖片來源：新華社